“协和”病案:浓缩一个世纪的社会报告

刘守华

原作发表于《档案春秋》2007年第4期,《作家文摘》、《文摘报》转载,后收录于《档案大揭秘:文化的真相》一书。

十几年前,世界卫生组织儿童基金会主席访华,无意间提起他是20世纪30年代在北京协和医院出生的。陪同人员告诉他,可以到医院找找当年的出生记录。已经过去了半个多世纪,一位普通异国婴儿的出生记录难道还能保存?到了病案科,这个疑问轻而易举就被解开。他的病案里不仅有出生时的基本情况,还以纯蓝色彩清晰地印着小脚印,就连当时他母亲每次哺乳的时间在病案中都有详细记载。

这就是协和医院的病案,记录之详细,保存之长久令人叹为观止。这样的病案医院已经积累了240万份,时间跨越85年,这该是怎样的一笔财富啊!

“协和”病案创建记

在北京繁华的东单银街上,与现代化的东方广场咫尺相隔,有一群绿色琉璃瓦顶的老式建筑。绿茵环护之中,这几座青砖、绿瓦、雕梁、画栋的建筑尤显得庄重、神秘,而高高的台阶,更让人产生一种通往神圣殿堂的敬畏感。这里就是上世纪初建造的著名的北京协和医院旧址。

当年美国洛克菲勒财团出资,是准备在东方创办一所世界一流的不逊于欧洲和美国的医学院校,即私立北平协和医学院。他们把地点定在北京,并选择距离紫禁城只有一公里的豫王府作为校址。进行校舍设计时,美国人特别留意继承了中国传统的宫殿式建筑风格。1921年,医学院附属医院在这里建立,这便是北京协和医院。建院之初,这家医院就堪称世界一流――令人艳羡的资金背景、严格的学生入选标准、残酷的淘汰制度、独特的教育方法……当然还有诸多从这里走出来的后来引领中国医学发展的医学大家。多少年过去,人们又有了更深的感悟,除了上述优势,“协和”还有其他医院无法企及的另一个“宝”,那些数量庞大、规范完整的病案。建立如此庞大的病案库并不是光有资金就办到的,那是“协和”经过数十年时光的经验积淀,是几代人不懈努力才做到的。

如今的病案室设在协和医院门诊楼的四层,2007年初笔者前去采访时,接待我们的病案科主任刘爱民是第三任病案科主任,1975年来这里工作。他告诉我们,目前病案科有两个面积分别为600平方米和180平方米的病案仓库,数以万计的用牛皮纸袋封存的病案就整齐地插放在一排排的病案架里。协和医院每天的就诊量都有六七千人次,但从浩如烟海的240万份病案中调阅个人病案,却并不是一件困难的事。将所有病案按尾号排序并加色标区别的独特分类方法,使工作人员的调阅速度可以达到每小时200卷。更令人赞叹不已的是,协和医院常见病案由于采用了先进的归档方法,可以做到100%的归档准确率。

病案其实就是病情的记录。史书上记载,我国汉代就已经出现了完整的病案,当时称为“诊籍”。宋以后一些医学家收集了很多病案并编印成册,如明朝江瓘父子所著《名医类案》、清朝魏之秀所著《续名医类案》等。近代病案史是1840年“鸦片战争”后开始书写的,当时西方的基础医学,尤其是生理、解剖、病理、微生物学科开始在中国传播,对中国病案的记录产生了很大影响。

协和医院在1921年建院初始,虽然有了建立病案的意识,但当时在国内并无保存管理病案的现成经验。“协和”第一任病案室主任王贤星当时设计了一套“整体制”的管理方法:一位病人在医院内只建立一份病案,各科通用,不管病人住院、就诊多少次,所有的医疗记录都集中在一份病案内,终身保持一个病案号。这一病案管理制度,不仅开创了中国现代病案管理制度之先河,在当时世界上也属于领先地位。协和医院院史有这样的记载:20世纪30年代,王贤星曾向医院领导提交了赴美国考察病案管理的报告,当时的院长、美国医学家胡恒德(S.Houghton)说:“不是你到美国学习,而是美国要到协和学习。”

协和医院的病案在创建之初就分为住院和门诊两大类,病案显示,240万册病案中的第一例住院病人,是1921年1月26日接收的一位叫DannAgner的来自澳大利亚的患天花的女病人。第一号门诊病案的病人叫郑长寿,就医日期为1921年7月1日。

“协和”人自己也把病案称作“宝”,这些详尽的病历档案,每一册都记录了医务人员对疾病的诊断和治疗经过,为医学研究提供了资料和数据。在医生们遇到疑难病症需要帮助时,只要找到病案室,工作人员就会从上百万份病案中提出相关的病例。曾经有这样一个典型的案例,20世纪60年代初,著名经济学家马寅初先生的夫人患病,很多专家都无法确诊,最后请协和医院著名内科专家张孝骞大夫诊治。张大夫在没给病人做任何辅助检查的情况下,仅通过详细询问其病史和查阅相关病案,就准确地诊断出马夫人的病症。这件事在当时轰动了医学界。

“协和”病案名人录

作为当时著名的医院,协和医院的病人中自然不乏达官贵人。刘爱民主任介绍,病案室里至今还保存着一些近现代社会名流前来就医的病案。但出于对病人隐私的保护,这些病案并不能随意阅览,而且也不可能对外开放。我们看到一张蒋介石的病案,除了名字是中文的以外,记录基本情况和病情部分用的都是英文。刘爱民告诉我们,并不是名人的病案才用英文书写,1951年以前,“协和”所有的病案全部要求用英文书写。在病案中我们还看到了诸如孙中山、宋庆龄、蒋介石、宋美龄、张学良、于凤至、冯玉祥、石评梅、高君宇等许多令人耳熟能详的名字。

关于名流的病案,有不少流传中的故事。

1926年3月8日,因尿血症,梁启超入住协和医院。他得病多年,家人屡劝就医,但他总嫌费事。入院前一天,他忽然怀疑自己患的是癌症,同意检查一下。经X光透视,医生见其右肾上有一黑点,诊断为瘤,并采取“全部割除”的治疗方案。但手术后解剖此肾,有一大如樱桃的黑点不错,却并不是癌症。而且病人尿中依然带血。此后梁启超于4月12日出院,在医院共计35天。这样的结果自然挡不住无端猜疑,传言不胫而走:协和医院的医生判断失误,竟将梁启超健康的右肾切去。一时间,舆论哗然。当时国人正对西医产生怀疑,这无疑又是一个例证。梁启超为了平息这种舆论,写了一份英文声明,题目是《我的病与协和医院》,“右肾是否一定要割,这是医学上的问题,我们门外汉无从判断。据当时的诊查结果,罪在右肾,断无可疑。” 他还肯定西医的医疗是有效的:“出院之后,直到今日,我还是继续吃协和的药,病虽然没有清楚,但是比未受手术之前的确好了许多。” 1929年1月19日,梁启超再次住进协和医院,最后在该院病逝,其病案,包括那份英文说明至今仍然完整地保存在协和医院的病案室里。

孙中山也曾多次到协和医院就医。病案显示,他最后一次住院时间为1925年1月26日。1925年2月18日孙中山出院,出院诊断为肝癌。3月12日在院外逝世。孙中山逝世后,遗体被送到协和医院病理科进行尸体病理检查,结果证实患的是胆囊腺癌伴有胆囊管梗阻,直接扩展到肝及横膈。协和医院保存的孙中山先生的病案名字为“孙逸仙”,包括封面、首页、尸检病理报告以及图片共计13页,但这只是整个病案的一小部分,其余的被日本人借走,至今未还。1942年,日本人曾接管过协和医院,大概是3月2日那天,日本人把孙中山的病理检查标本、肝脏检查的一个标本一并拿走,只留下一张借条。如今连那张借条都找不到了。刘爱民主任告诉我们,协和医院在中国解放以前唯一丢失的病案就是孙先生的病案。

1931年张学良曾在“协和”住院多日。他在这年的5月赴南京参加国民会议时感染上伤寒。返回北京后,病情加重,经德国医生诊治,建议入院治疗。6月1日凌晨,发烧已陷昏迷的张学良住进协和医院。如今,张学良的英文病历仍妥善地保存在协和医院病案室的铁柜里。

名人的病案中自然会有诸多引发常人兴趣的故事,但保护病人隐私是医生的至上原则和职业道德,所以协和医院对这一部分病案管理非常严格,医院也一直对这些病案具体内容保持得体的缄默。即便是接待媒体采访,不能探究名人隐私也作为特殊要求希望采访者遵照执行。不过,名人的病案在病案室里并没有单独设区保管,因为单独处理名人病案,容易因暴露而带来安全隐患,那样做反而更不利于病案的保管。

“协和”病案积累经

“协和”240万份病案是靠一份一份病例的日积月累才达到如此的规模。穿越八十余载,数十年、几代人贯穿始终的坚持,依靠的是怎样的一种精神?

在病案室,我们看到一份林巧稚大夫当年记录的英文病案,工整、详尽、条目清晰。这样的病案在“协和”不计其数,而每一份病案的诞生过程,都传递着“协和”独有的文化气息,渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教。

医生训练是从写病案开始的,而不是开刀,也不是开药。病例写的不好的,很少能成为出色的医师。这种指导思想使“协和”自建院以来就一直保持重视病案的传统。写病案不仅作为医学院学生临床入门的基本功,也是医院对医生考评的依据。即便是现在,新分来的医科学生到“协和”后的重要一课,仍然是如何写好病案。

协和医院的病案书写,很大一部分是由刚从协和医科大学毕业的见习医师完成。见习医师刚进病房,要做的就是采写病史,自己动手为病人做常规化验检查。在各种检查结果的基础上作出初步的判断,写出完整的“大病案”,然后交给导师。“病历写得好,就一定会成为好医师;病历写的不好的,很少能成为出色的医师。”每一个在协和医科大学就读的学生,都从各自的导师那里听过这句话。这些见习医师们,每人都有一位指定导师。在他们采写完病历之后,导师会和学生一道对病人进行复查,核对化验的结果和各自体征。由于缺乏医疗实践经验,临床思维能力也还在逐渐形成过程中,见习医师常常在资料搜集与病情分析方面存在不足,甚至对病案书写的基本要求、格式都有着不理解之处。这就需要导师们对其严格要求。

外人或许以为,病案就是对病情和诊治情况的简单记录。其实病案内容包罗万象,作为一份关于病人的医疗档案资料,它既要记录疾病发生、发展、诊治的过程,也要对病人发病之前的身体情况以及治疗后的效果进行记载。“协和”的病案概念就不是仅仅停留在“病情记录”的层面上,更是涵盖了健康记录的内容。刘爱民主任介绍说,“协和”采集病案的方法是延伸的,前后都延伸到尽可能最早和最晚。他给我们展示了一份记录国内最早连体人手术的典型病案。1956年12月,“协和”接诊了首例连体患者刘氏兄弟。1957年做了分离手术,其中一人死亡,一人存活到77岁。这份病案采集的信息既包括刘氏兄弟身穿清代服饰的少年时的照片、剪报,也有手术10年后对存活者的追踪记录,非常完整,分析起来自然很有意义。

协和医院在建院初始,还设立了“社会服务部”。这个特殊医疗机构的职责,主要是为确有困难的患者提供经济、心理、愈后服务,同时也可以为医生提供治疗前的社会调查和治疗后的追踪随访结果。老“协和”的医生们,时常会遇到因生活贫困而无力支付医疗费用的病人,这时,医生就会去找“社会服务部”的工作人员,把病人介绍给他们。随后,工作人员会对患者进行社会调查与家庭访问,写出对其生活状况调查的书面报告。社会服务部再根据报告,商量决定对病人的资助方式:减免或分期偿付医疗费用,或给予衣物、路费与营养资助,甚至还提供殡葬救济。这些调查报告,以及对出院病人进行的随访调查,都要附在病人的病案后面,他们同样是医生的重要参考资料。而他们对出院病人进行的随访调查,既让病人能及时得到指导,防止疾病复发,又为医生的科研提供了宝贵的资料。几十年过去,病案室依旧完整地保留着这些原始记录。在一张张发黄的纸上,仍可以清晰地辨认出这样的字迹:“……大夫优待,按八五折计算……”“……大夫免收费用……”

对病案高质量的严格要求,就使得大夫必须掌握问诊艺术,学会对病情细致观察,对检查结果详细记录并进行科学的归纳和分析。

有这样一个故事一直在“协和”流传:一批协和医学院的见习医师到妇产科实习,导师林巧稚要求每人完成10例初产妇分娩全过程的观察,并用英文写出完整的产程病案。学生们仔细观察和记录了分娩的全过程,林巧稚一份份看过后,只在一个学生的作业本上批了“Good”,其余的全部退回重做。这些学生随后加倍认真地观察、记录,结果林大夫依旧不满意。于是,这些学生找来“Good”的作业,对照之下发现,那位同学的病案记录上,只比他们多写了一句话:“产妇的额头上冒出了豆粒大的汗珠。”

在上述连体分离手术的病案中,我们就看到了这样详细的问答记录:
你们的母亲是如何生下你们?是否难产?―不详,但母亲没有因分娩而死亡。
你们如何娶妻生子?―与其他人一样,只不过一起结婚。
你们的爱人是否也相连,或是双生姐妹?―不是,她们俩姓都不同更不是相连。
一人受着痛苦,另一个会感觉到吗?―一个人受了痛苦,另一个不会感觉到。
一个人吃饱了食物,另一个会饿吗?―会饿,我们都是各吃各的。

“协和”的一些专家教授,至今仍能回忆起导师严格要求自己书写病案的件件往事。那时,写不好的病案被勒令修改十几遍,或者被老师当众摔在地上的事例并不罕见。只有对病人的情况烂熟于心,才能通过前辈们近乎完美的标准和严酷的追问。据说张孝骞教授一直保持检查学生病案的习惯。一次查房时,他发现一位病人的病案写得不够详细,并没有马上批评负责的大夫,而是静静地坐到病床前开始问病史,并做了详细记录。这种无声的行动,一直刻在学生的记忆里。

张教授去世时,留下几箱子小笔记本。他每次出差回来都要上病案室,用他的笔记本来核对,在他不在的那几天里,有哪个病房的哪位病人出院了等都一一记在笔记本上。所以,很多年后他的学生问他是否还记得当年治过什么什么的病吗,张教授都能脱口而出告诉你这个病人叫什么、住在哪儿。他的临床经验有时候胜过X光机,这就是医学大家。

有一位教授回忆自己刚进“协和”时,因为病案写的不合格,曾被罚“重做一年实习生”。在这一年里,她一共写了100余份病例,总算对如何书写病案有了切身的感受。实习大夫不仅要学会对病情进行详细记录,还要学会归纳和分析。为了“对付”导师关于病因种种可能性的提问,他们在向导师提交病案之前,都要跑到图书馆和病案室,查阅相关病例的资料和各种书籍。一位协和医大的学生,毕业多年后曾写下这样的文字:“……我依旧记得病案室里的书桌和高背靠椅,协和许多教授有着自己的固定座位,他们的星期天常常在那儿度过。阳光透过窗户洒进房间,那些熟悉的身影一动不动地镶在窗框里,像是一幅幅逆光的剪影…… ”这一幕在我们那天参观病案室时也见到了。虽然已近黄昏,但走廊的长条桌旁,仍坐着好几位正在专注翻阅病案的年轻大夫。

正是导师们这种近乎残酷的职业训练,才让一代又一代的“协和”大夫练就了过硬的本领,也才使“协和”留存下来数以百万的质量上乘的病案。

刘爱民主任说:要想成为一名好医师,那么就好好写病历;要想成为名医,那么就认认真真写病历;要想成为一代名医,那么就要学会使用病案。

“协和”病案风雨史

完整、周密地保存240万册病案,零错误归档率,这绝不是一件容易的事。数十载春夏秋冬,“协和”的病案也和我们这个国家一样饱经沧桑、历经磨难。战争、天灾、政治运动,这些病案曾几度险被销毁。

尽管没有找到相关的史料记载,这些病案究竟遭遇过哪些灾难似乎也没有人能说得详细,但其中的三次大劫难却为“协和”人所共知。

1941年12月8日,太平洋战争爆发,日本军队突然进驻“协和”,全校职工出入均受到监视。门诊被关闭,住院患者被迫出院,学院停课,教职员和所有的学生不得不离开学校。“协和”的大夫们只能纷纷寻找出路,各谋生计。有的远走他乡、投亲靠友,有的干脆到别的医院就业,或自立门户开业行医。当时协和医院的内科大夫钟惠澜联系了一批“协和”校友,对一家民办医院中和医院进行改组,开始重新行医。日本人关闭了“协和”还不甘心,他们准备将病案全部销毁。当时在中和医院任院长的钟惠澜教授知道后非常焦急,说:“不要烧!如果你们要卖的话,我们就凑钱全部买下来。”有一天,日军军医松桥堡突然找到协和医院病案室主任王贤星,直接就下命令:“王!把你的病案准备销毁吧。”王贤星不顾冲撞日本侵略者的危险,义正辞严地对他进行了谴责,病案才得以保留下来。但那一年日本人“借”走的孙中山先生的病案却再也没有了下落。

20世纪60年代初,国家遭遇三年自然灾害,经济非常困难,纸张更是缺乏。协和医院的一些领导就提出,可以将部分老病案送到造纸厂做原料。王贤星主任听说以后,马上找到前来征求意见的董炳琨副院长,坚决反对这么做,总算保住了这些病案。

最严重的一次是在“文革”时期,当时这场运动对协和医院破坏得很厉害,专家们被批斗、受监视,医院一度更名为“反帝医院”,病案书写质量明显下降,病案室更是成了重灾区。红卫兵们贴出大字报,“留着这些‘废纸’有什么用?”病案室的工作人员顶着反对“军管会、革委会红色政权”的大帽子,坚决抵制红卫兵们打算销毁病案的行动,才使这些“宝”免遭了一次大劫难。

“协和人”捍卫科学的勇气和斗争中表现出来的勇敢让人钦佩,正因为如此,数量具大、历史悠久的病案才能保存至今。

“协和”病案成绩簿

刘爱民主任给我们讲述了这样一件往事,1975年他刚分配到病案室工作时,晚上没事就一个人坐在空无一人的病案库里翻阅病案,开始只是为了打发无聊的时光,读着读着就上了瘾,病案中千奇百怪,什么稀奇古怪的事情都有。当时有一份病案记录,一个知青一顿能吃进去十几斤生牛肉。他的病情从县、省的医疗机构逐级转报,最后到了协和医院。经过多位大夫会诊仍然找不到病因,最后细心的大夫发现了他的秘密,原来他为了获得回城的假条,每次吃饭期间要几次跑到卫生间呕出。近两年的病案中,还出现了不少为骗取“低保”而不惜造假的病例。

其实,数十年积累下来的病案,早已超越了“病情记录、研究身体史”的范畴,它实际上从一个独特的角度反映出了社会的变迁,是研究社会史不可多得的第一手资料。难怪在社会学家眼里,这座世界少有的“病案图书馆”就是一部“活着的历史”。国内外的不少学者利用这些病案研究中国的社会问题和历史问题。美国一位学者在“协和”的病案室一泡就是半年,专门研究中国裹脚女人病史与妇女社会地位之间的关系。一些历史学者也通过二战期间协和医院霍乱病例上升的事实,证实了日本曾在我国东北地区实施了细菌战。

“协和”的病案在2003年还有一次“闪亮登场”的故事。近年来,国际医学界普遍认为,人一生的健康状况,与最初在子宫内的发育状况密切相关,它甚至关系到一个人中老年可能会罹患的各种疾病。基于这种认识,美国国家卫生研究院发起一项名为“宫内发育与老年病关系”的计划——在全世界范围内,对1921年至1941年出生的人,进行出生期和老年期身体状况的对比统计研究。有关专家到中国考察后发现,只有协和医院还保存着那个时间段在这里出生的婴儿病案。从2003年起,这项研究的中国部分便开始在协和医院进行。刘爱民主任告诉我们,当时他们从病案中找到了符合条件的2000多位老人,其中有梁思成和林徽因的儿子梁从诫、吴文藻和谢冰心的女儿吴青。邀请信发出去后,许多老人从国外、从外地回到“协和”参加体检。有一位老人听到工作人员给他翻译自己出生时的病案时,激动地流下了热泪。因为在他两岁时母亲就去世了,没有给他留下丝毫印象。而发黄的病案中却有母亲生他时曾患妊娠高血压,右手腕还有一个腱鞘囊肿的详细记录。

有人做过统计,从“协和”出来的临床研究论文,80%以上都是在病案研究的基础上完成的,有了几十例上百例实实在在的病案做支撑,这样研究出来的成果自然不容置疑。此外,在发生医疗纠纷或医保审查时,病案还对保护患者和医院的合法权益起到重要作用。“协和”病案室2006年复印病案多达5000余份,主要就是起到这样的作用。所以在“协和”,保证病案的原始、客观、完整、安全是件十分神圣的事。病案室至今仍设有质量控制部门,专门为上交来的病案把质量关。刘爱民主任说,病案记录的格式是统一印制的,但书写病案、管理病案的水平却是由人的素质决定的。“协和”病案的出院记录多达五六页,非常详细,外地病人拿着这样的病案复印件回到当地就可以直接就医。能够达到这种标准的病案目前在国内的医院中还并不普遍。“协和”病案历经85年、累计240万份而能依然保持相当的水平,就是靠这一张一张的病案积累起来的,是踏踏实实地一步一个脚印走过来的。

协和医院的病案管理非常科学有序。数以万记用牛皮纸袋封存的病案被整齐地插放在病案柜内,虽然浩如烟海,但查找起来并不困难,所有的病案都按尾号排序加色标的分类方法,工作人员可以随时准确地抽调所需病案。

在2006年8月,病案科曾会同医务处等部门举办了“协和医院病案展览”,7个板块分别是:历史风采,医学大家风范、优秀病历及专家点评、如何正确书写病历、住院病历存在的问题、门(急)诊病历、协和病案管理学科的发展等。原本只是出于提高年轻大夫书写病案水平的目的,却在社会上引起了极大反响。

岁月无声,往事不言。一份份的病案讲述着一桩桩的往事,道出了“医乃仁术”的真谛,也展示了“协和”八十余载积淀下来的独特的文化气质。

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